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地址:郑州市北下街77号
电话:0371—66217716 66760000
传真:0371—66244012
信箱:tianhua@dianxianyy.com
乘车路线:凡到郑州市二七塔的各路车次均可到达我院。二七塔往东150米左转即到。

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病历填写须知:

癫痫专用电子病历填好后按下方的"确定"键直接提交;也可打印该病历、详细填写并将以前检查 结果复印件一并邮寄至我院,我院将及时会诊并回复。 (采用其中一种方式即可)
医院地址:河南省郑州市北下街77号  邮编:450000 电话:0371-66217716 66760000
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癫痫专科病历
初诊日期: -联系人姓名:
姓名: * 性别: 年龄:
职业: 婚否: 通信地址: *
邮编: 电话: * 电子邮件:
发作情况
发病日期:
药敏史: 无 *(注意如有药物过敏情况,请填写药物名称
先兆 恐惧 头晕 胸闷 感觉异常 恶心 眼花 精神异常 心慌
发作症状
尖叫 咬舌 失神 幻觉 全身抽搐 身体旋转 大小便失禁
错觉 点头 走神 腹痛 局部抽动 胡言失笑 牙关紧闭 吞咽
肢冷 咂嘴 嘴歪 吐白沫 意识丧失 口唇青紫 眼(上翻、斜、瞪)
跌倒 麻木 头痛 吐粘条 面色萎黄 面部青紫 做下意识动作
有无此病:
癔病 失眠 多动症 老年性性痴呆 肢体麻木 半身不遂
儿童大脑发育不良 三叉神经痛 精神分裂症 偏瘫 秽语
发作时间
黎明 中午 半夜 疲劳 酒后 月经期前后 无规律
早上 下午 感冒 生气 情绪紧张 睡眠型(睡后不久或将醒时) 生活不规律
间隔时间
最短 最长 (多长时间发作一次或几次)
持续时间: 分钟或  
缓解以后: 思睡 乏力 头痛 恶心
既往有无
惊吓 高烧 抽风 脑炎 脑瘤 产伤 头部外伤 脑囊虫病
惊厥 脑血管意外
其他家属中有/无类似病人: 祖辈
治疗情况
氯硝安定 利眠宁 苯妥英钠 卡马西平

安定

鲁米那(苯巴比妥)
希力舒 癫健安 丙戊酸钠 硝基安定 扑米酮(扑痫酮)
中药、偏方、埋线、病灶手术 服用日期:
治疗结果: 完全控制 基本控制 未控制
现在用药
检 查(请详细填写):
智能状况 : 正常 稍差 迟钝  发呆  兴奋
神经定位体征:  无 (皮下结节)
血常规 尿常规 肝功能
肾功能 脑电图 CT
病理检查 MRI(磁共振) 心电图
X线检查 IHA(脑卞虫补体试验)    
检查日期 医院检查过意见为
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